POUR UNE ASSURANCE MALADIE DU 21é SIECLE

Nous sommes dans une ère de mutations profondes dans le secteur de la médecine.

La pharmacogénomique permet de concevoir et de produire des médicaments adaptés à l’individu, à la formulation génétique de l’individu, et j’insiste sur le mot individu.
Elle permet aussi de créer des médicaments bien plus précis, et on entre là dans le domaine de ce qui s’appelle « médecine moléculaire ».

Le recours à des micro organismes génétiquement modifiés, à des moyens nanotechnologiques se développe très rapidement.

Les thérapies géniques sont porteuses de perspectives toujours plus prometteuses, diagnostic et thérapies individualisées appartiennent de plus en plus à l’ordre de la réalité.

Voici quelques jours à peine, un chercheur appelé Christopher Chen, de l’université de Pennsylvanie, a découvert que la régulation biochimique d’une cellule pouvait être simulée par une nanoparticule magnétique attachée à sa surface. Aujourd’hui, il faut plusieurs minutes pour qu’un produit pharmaceutique affecte son environnement et les changements qu’il produit sont irréversibles pendant le temps d’action de la substance, cette découverte se situe à l’échelle cellulaire, permet une action en quelques centièmes de seconde et elle est immédiatement réversible.

On peut ajouter qu’à l’âge d’internet, l’information médicale et pharmaceutique est de plus en plus largement et aisément disponible. Une recherche menée à l’université de Yale voici deux ans a montré que selon les régions du pays, 85 à 90 pour cent des soins aux Etats-Unis relevaient de l’automédication et d’une démarche que Alvin et Heidi Toffler ont appelé démarche du prosumer, démarche où le producteur de soins est aussi le consommateur.  Des études devraient être menées pour la France, et je pense qu’on arriverait à des chiffres proches.


Au milieu du vingtième siècle, tout était très différent. Les antibiotiques venaient de commencer à être exploités en thérapeuthique (l’utilisation médicale de la pénicilline a commencé en 1940), le savoir progressait lentement, les maladies à combattre étaient souvent des maladies épidémiques, la génétique était balbutiante puisque l’ADN n’a été découvert par Crick et Watson qu’en 1953. Le contexte lui-même était différent : nous étions dans l’ère industrielle, avec ses références organisationnelles de type pyramidal. Nous étions dans l’ère des masses. Les croyances en les vertus du planisme et du dirigisme prévalaient. Certains pensaient même que l’Union Soviétique était porteuse d’un avenir radieux. Les médias étaient médias de masse eux-mêmes. Les voyages étaient plus complexes et plus coûteux, donc plus difficiles à entreprendre. Les idées de planétarisation des entreprises, de capital humain, d’économie de la connaissance ou l’idée que tout individu pourrait se concevoir comme gestionnaire de son capital intellectuel et physique étaient encore informulées, pour l’essentiel.
 
L’ «assurance maladie» de  type Sécurité sociale est née en Prusse, au moment où le bacille de Koch venait d’être découvert, à la fin du dix-neuvième siècle. La Sécurité sociale et le National Health Service britannique sont nés au lendemain de la Seconde Guerre Mondiale au moment où on commençait à utiliser largement les antibiotiques.  Au delà même de leurs dimensions bureaucratiques et socialistes, ce sont des fruits de l’ère industrielle, de l’ère des masses. Non seulement leur dimension bureaucratique et socialiste les condamne au désastre, mais leurs caractéristiques structurelles même expliquent qu’elles ne peuvent que générer des difficultés croissantes et de plus en plus graves.

L’essentiel des dépenses de santé aujourd’hui concerne ce qu’Arnold Kling, dans l’un des meilleurs livres consacrés au sujet (Crisis of Abundance) appelle la « médecine de pointe », une médecine qui permet de soigner de plus en plus précisément et efficacement des maladies qui étaient encore voici peu incurables ou quasiment incurables, une médecine qui permet de prolonger l’espérance de vie de nombreux malades et l’espérance de vie tout court, mais une médecine qui coûte très cher. Une assurance maladie efficace devrait pouvoir se centrer sur la « médecine de pointe » et sur les risques majeurs plutôt que de vouloir tout faire et de se consacrer aussi aux tracas mineurs du quotidien. A vouloir tout faire, on se disperse, on gaspille, on dépense davantage, et on finit par ne pas mettre les moyens là où ils devraient être mis. On peut finir par se retrouver à gérer la pénurie, et la gestion de la pénurie avance d’ores et déjà là où fonctionne ce qu’aux Etats-Unis on nomme « socialized medicine », la médecine socialisée.


Une autre partie très importante, et sans cesse croissante, des dépenses de santé est liée étroitement à ce que, l’expression est de Peter Huber, chercheur au Manhattan Institute, on peut appeler un « enracinement dans nos différences personnelles ». Celles-ci sont de deux ordres.

D’une part, ce qui relève de la génétique : à mesure que le déchiffrement du génome humain s’opère, on discerne les prédispositions, les singularités, et on peut soigner bien plus finement, on peut adapter le traitement aux singularités, on peut aussi anticiper et demander au malade ou au malade potentiel de contribuer et d’adapter son comportement. Pour citer quelques exemples, on sait d’ores et déjà que la prédisposition aux problèmes liés au cholestérol est génétique et touche environ deux personnes sur mille : ces personnes ont en conséquence un foie qui   gère moins bien le cholestérol, et selon une étude de Johns Hopkins Medicine, ont vingt fois plus de risque d’être victimes d’une crise cardiaque avant l’âge de soixante ans. Les déficiences cardiaques elles-mêmes ont une origine génétique et viennent d’un gène défectueux, ce qui, selon la même étude, accroît leurs risques de maladies du cœur de vingt pour cent environ.  Plus de trois mille liens ont été établis entre des prédispositions génétiques et des maladies qui vont de celles que je viens d’évoquer  au diabète, au cancer du colon ou de la prostate, à la maladie de Parkinson ou à la maladie d’Alzheimer. L’assurance, sans procéder à une sélection, cela va de soi ou doit aller de soi, doit prendre en compte ces différents facteurs, et finira obligatoirement par les prendre en compte, ce qui impliquera une individualisation des contrats et de leur suivi, la prise en compte aussi de préventions très ciblées et de thérapies géniques elles aussi très ciblées, ce qui impliquera de sortir d’un système uniforme où peu ou prou le même contrat de masse est censé valoir pour tout le monde et ignorer l’essentiel de ces facteurs, ou ne les prendre en compte que de manière très partielle et sur le mode du spectre large avec des campagnes de dépistage préventif ou de lutte contre les comportements à risque.

J’ajouterai que l’histoire montre que lorsqu’une technique est disponible et que des hommes veulent l’utiliser, elle se trouve utilisée : il existe désormais plusieurs sociétés aux Etats-Unis qui déchiffrent très scientifiquement votre génome et vous disent quelles sont vos prédispositions et vos risques.  La principale s’appelle Navigenics et raisonne en termes de gestion de son capital humain par tout un chacun. Le prix est relativement élevé pour le moment et correspond à 2000 euros, mais les innovations sont toujours un peu chères et les prix baissent en général assez vite, et puis payer le prix d’un ordinateur portable pour tout savoir ou presque de ses risques de santé et pour gérer au mieux son capital humain, ce n’est de fait pas très cher, d’autant qu’est inclus dans le prix un suivi par un généticien conseil et une actualisation pour toute nouvelle découverte génétique. Des gens en tous cas auront sur eux-mêmes bientôt des informations que leur médecin et leur assureur n’auront pas et ressentiront les conséquences de l’écart entre ce qu’ils connaissent et la couverture de masse qu’on continue de leur proposer sous le nom faux de sécurité sociale.

A côté de la génétique, mais s’entrelaçant à elle, il y a, précisément, les actions des êtres humains, leur consommation de substances telles que le tabac, l’alcool, les graisses animales. La connaissance des risques liés à ces consommations n’a cessé de se faire plus précise, et cette précision est allé de pair avec l’accroissement de la connaissance des prédispositions génétiques. Là encore, aucune prise en compte précise de ces facteurs n’existe, des campagnes de prévention se mènent, des décisions de masse, souvent coercitives, sont prises, mais ceux qui gèrent et préservent leur capital humain sont placés sur le même plan que ceux qui gaspillent leur capital humain. Tôt ou tard, et je cite Peter Huber encore, « les premiers comprendront toujours davantage qu’ils paient pour l’irresponsabilité des seconds et que le coût de ce paiement est une moindre accessibilité à ce dont ils auraient besoin en cas de problème grave ».


L’ «assurance maladie » de  type Sécurité sociale , dirai-je pour conclure est une aberration obsolète qui ne peut pas être sauvée quel que soit le plan de sauvetage envisagé. Ce n’est pas une assurance. C’est un système qui n’incite pas à un comportement responsable. Ce n’est pas un système qui incite à une bonne gestion de son capital humain, mais au contraire un système qui incite ceux qui gèrent très mal leur capital humain à attendre une assistance infinie et indéfinie de ceux qui le gèrent bien. C’est un système qui dilapide au service de comportements irresponsables des sommes d’argent qui seraient indispensables pour couvrir les risques réels et graves. C’est un système qui ne peut prendre en compte la singularité des comportements et des profils génétiques.

La hausse indéfinie des coûts, des gaspillages et des problèmes de pénurie ne peut qu’avoir des conséquences lourdes. Le capital humain se déplace avec les individus qui en sont porteurs : coûts, gaspillages, pénuries réelles ou potentielles sont des éléments négatifs en termes de concurrence internationale. Pour les gens porteurs d’un important capital humain, les gouvernements sont des prestataires de services : un prestataire de service dont les coûts s’accroissent pour des services moins performants peut aisément être considéré comme un moins bon prestataire, voire comme un mauvais prestataire. Les gens porteurs d’un capital humain plus faible, les adeptes de comportements irresponsables, eux, peuvent faire d’autres choix. Mais il n’est pas certain qu’ils puissent compter indéfiniment sur les surcoûts imposés aux autres.

Une économie post-industrielle performante ne peut exister que si elle inclut une gestion performante du capital humain, et elle ne peut impliquer une gestion performante du capital humain si elle n’inclut pas un système d’assurance maladie efficace, donc un système d’assurance maladie garantissant la liberté de choix, la prise en compte efficace des risques et des spécificités individuelles, la prévention et l’incitation à la responsabilité. Seul un retour à la liberté de choix de son assureur, à un principe de franchises effectives faisant que l’assurance se centre sur les risques lourds et coûteux, et à une individualisation des contrats prenant en compte prédispositions, prévention, responsabilisation peut permettre d’avancer vers un système d’assurance maladie efficace adapté aux données  et paramètres du 21é siècle.