MONDIALISATION ET SYSTEMES DE SANTE

La mondialisation est un processus aussi ancien que l’humanité. Les tribus nomades se sont déplacées de continent en continent. Dès qu’il y a eu du commerce, il y a eu des commerçants pour tenter d’aller plus loin que l’horizon. Ce qui est venu contredire ces flux planétaires, cela a été le pouvoir politique, l’instauration d’Etats et de frontières. L’essentiel de l’histoire du vingtième siècle pourrait être lue sous l’angle des conflits interétatiques, des dérives qu’a pu connaître le politique lorsque les institutions sont tombées aux mains de dictateurs ou de bureaucraties autoritaires ou totalitaires. L’essentiel de l’histoire du vingtième siècle pourrait être lue aussi sous l’angle de l’apogée de l’industrie et d’un paradigme qui a été celui de l’ère industrielle, celui de la hiérarchie, de l’organisation pyramidale, d’une logique où l’ordre va du centre vers les périphéries. Ce paradigme a été celui de l’organisation de l’usine, de l’école, de l’Etat moderne. Il est celui sur lequel repose toujours l’organisation d’un pays comme la France, et à l’intérieur de la France, c’est ce paradigme qui régit encore l’essentiel des organisations. Ce paradigme a servi de base à la construction européenne telle qu’elle s’est opérée au cours des cinquante dernières années. Ce paradigme implique la possibilité même de fonctionnement de l’Etat providence : un pouvoir central crée une bureaucratie chargée d’organiser un processus de redistribution où, plus on est éloigné du centre, plus on est asservi. Car c’est d’asservissement qu’il s’agit : l’idée qu’on prend à A pour donner à B ne résiste pas à l’analyse et la théorie des choix publics a montré depuis longtemps qu’on prend à A pour l’asservir, qu’on donne à B pour le placer en dépendance, et que les seuls bénéficiaires du processus sont ceux qui l’ont mis en place et ceux qui en vivent.

Retour
Ce qui est en train de s’opérer aujourd’hui, c’est, en fait, un retour de la mondialisation, avec une force irrépressible, avec des technologies aux performances inouïes et impensables voici tout juste quelques décennies. Et ce retour de la mondialisation que le pouvoir politique avait cru juguler, domestiquer, et qu’il était parfois parvenu à fracturer et à détruire, vient dissoudre le pouvoir politique, rendre bien plus difficiles ses dérives. Ce retour de la mondialisation, surtout, vient anéantir le paradigme de l’ère industrielle et ce qui s’était édifié depuis ce paradigme.

Il reste des dictatures sur la terre, c’est une évidence, mais la prétention de pouvoir faire coexister dictature et un minimum de développement économique apparaît chaque jour plus intenable. Il existe des sociétés totalitaires, mais elles sont à l’état résiduel. Dictatures et totalitarismes subsistants d’ailleurs vivent désormais d’une manière ou d’une autre de rackets, de menaces, d’extorsions de fonds  exercées à l’encontre des sociétés où le dynamisme économique crée toujours davantage de prospérité, et les écarts de niveau de vie et de richesse entre sociétés plus libres et sociétés bloquées ou asphyxiées ne cessent de s’accentuer. Il reste des dictatures et des totalitarismes résiduels, donc, mais tout montre que leurs jours sont comptés et que les dangers du monde qui vient seront différents, adaptés à la mondialisation, fut-ce de manière parasitaire. Il reste aussi des sociétés et des modes de fonctionnement attachés au paradigme de l’ère industrielle et porteurs de refus disséminés d’accepter le changement de paradigme qui s’opère. Et il existe au sein de ces sociétés des gens qui prétendent penser le monde, mais qui ne font que répéter d’anciens dogmes devenus vains.

Constructivisme
L’Union Européenne reste, pour l’essentiel, marquée par les ingrédients de son édification, et qui se rattachent quasiment tous à ce que Friedrich Hayek appelait le « constructivisme ». Le malaise des populations européennes face à l’Union se trouve défini comme découlant d’un « déficit démocratique », d’une dilution des repères et des souverainetés. Des critiques plus pertinents et plus précis parlent d’absolutisme ou d’idéocratie. Seuls les derniers marxistes peuvent oser dire que l’Europe est trop libérale. En fait l’Europe est un cartel d’Etats, une pyramide au sommet de laquelle se tient une Commission qui voit le monde et l’économie comme on les voyait au temps des usines. On n’y comprend pas ce que Schumpeter appelait la « destruction créatrice ». On n’y comprend pas, autre expression de Hayek « l’ordre spontané ». On n’y comprend pas la mondialisation dans laquelle nous sommes. On n’y comprend pas la dématérialisation, le fonctionnement décrit, voici dix ans déjà, par Peter Drucker comme « post-capitaliste ». On n’y comprend pas le nouveau fonctionnement de l’économie à l’âge du haut débit, du capital intellectuel, du réseau et de, expression de George Gilder, l’hétérarchie.  
La France reste aussi extrêmement marquée par l’ancien paradigme. Elle reste le pays du dirigisme, du colbertisme, de l’étatisme, le pays où pour la première fois dans les temps modernes des intellectuels idéocrates ont eu le pouvoir, pendant la Révolution Française dont Edmund Burke a montré, en précurseur, toutes les désastreuses implications. Elle n’est pas le seul pays à s’être trouvé marqué par les mécanismes de l’Etat providence, celui-ci est un mal qui s’est insinué dans tous les pays qui ont fonctionné selon l’ancien paradigme, mais elle est celui où la volonté de rester crispé sur l’ancien paradigme  est la plus forte. On le constate quotidiennement.

L'Etat providence n'est plus viable
Peu de gens voient en France que l’Etat providence tel qu’il s’est édifié au cours du vingtième siècle n’est tout simplement plus viable. Les bureaucraties et les procédures bureaucratiques censées administrer l’Etat providence sont toujours en place, mais elles se délabrent et dysfonctionnent, et délabrements et dysfonctionnements ne peuvent que s’accentuer.  Ceux qu’il faudrait asservir pour que la redistribution fonctionne s’émancipent toujours davantage et refusent l’asservissement. On prétend faire revenir ceux qui se sont évadés vers des cieux plus cléments en leur promettant un « bouclier fiscal », mais on peut douter qu’ils soient nombreux à se laisser tenter. Ceux qui sont prêts à accepter la servilité et la dépendance se paupérisent dès lors que la création de richesse s’essouffle. Et leur nombre se multiplie par le biais des flux migratoires. Ceux qui disposent d’un capital intellectuel ou financier, en somme, s’en vont s’ils le peuvent, et la proportion de ceux qui n’ont pas ou peu de capital intellectuel s’accroît.

Au cœur de l’Etat providence et de ses systèmes d’assistance, il y a la santé. Et parce que le domaine de la santé concerne l’être humain en ce qu’il a de plus vulnérable et le confronte directement aux questions de la vie, de la mort et de la maladie, c’est, souvent, autour du domaine de la santé que les défenseurs acharnés de l’Etat providence organisent leurs positions. Quand bien même on en viendrait à admettre une remise en question d’autres secteurs de la redistribution, l’idée que la santé puisse ne plus relever d’une administration se trouve combattue avec acharnement. Malgré les gouffres financiers béants que ne cesse de révéler la Sécurité Sociale en France, les seuls remèdes qu’on semble pouvoir proposer à haute et intelligible voix relèvent du replâtrage et du rafistolage : des médicaments sont décrétés inefficaces par décret, on instaure des pseudo « franchises » ou des « parcours médicaux » obligatoires, on envisage une TVA sociale. On incite à l’utilisation de produits génériques de façon à achever d’assassiner les derniers laboratoires pharmaceutiques faisant de la recherche. On multiplie les campagnes qui semblent destinées à des débiles moyens : voici dix ans, il s’agissait de renoncer à utiliser une ambulance aux fins de sauver une grande idée (j’avais suggéré à l’époque des spots publicitaires montrant des gens héroïques prêts à rester malades et à agoniser chez eux sans voir de médecin : sauver une grande idée, c’est tellement important). Aujourd’hui, des enfants de huit ans expliquent à leurs parents analphabètes que « les antibiotiques, c’est pas automatique ».
La France n’est pas seule concernée et, par exemple, au Royaume Uni, malgré la révolution thatchérienne, le National Health Service est toujours en place. En Amérique du Nord, le Canada est le seul pays avec Cuba et la Corée du Nord où l’exercice privé de la médecine soit interdit, ce qui conduit les Canadiens qui le peuvent à partir se faire soigner aux Etats-Unis, de l’autre côté de la frontière.

 

Sicko
Le niveau des débats sur le sujet ne va pas du tout s’améliorer cet automne puisque le nouveau film de Michael Moore, Sicko, va rajouter sa dose adipeuse de pollution mentale. Moore dénonce l’horrible système de santé américain, bien trop capitaliste à son goût et donne en exemple des systèmes bien meilleurs, voire, dit Moore, exemplaires. Le système canadien, bien sûr, le système anglais, le système français qui (si Moore le dit et si aucun journaliste ne le contredit, ce doit être vrai, et cela pourrait m’inciter, par curiosité, à visiter ce pays que je ne connais pas et qui s’appelle la France) offre aux mères célibataires des assistances maternelles qui s’occupent des enfants, font le ménage, la lessive, le repassage et vous préparent vos petits plats préférés, le tout « gratuitement ». Moore, enfin, montre à quel point Cuba sous Castro est un pays admirable où règne la liberté de parole et où on est infiniment soigné que dans la première puissance capitaliste du monde (si Moore le dit et si aucun journaliste ne le contredit, qui osera dire que ce n’est pas vrai ?).

Santé
Au cœur de la grande sclérose crépusculaire qui touche les Etats providence, il y a la santé, c’est indéniable.   Et c’est autour d’elle que les défenseurs acharnés de l’Etat providence organisent leurs positions, c’est indéniable aussi.  Mais la défense en question n’est tout simplement pas tenable dans le contexte de mondialisation dans lequel nous sommes. Le nombre de ceux qui entendront être soignés dans une fiction de gratuité dans des pays tels que la France ne peut que continuer à croître. Les déficits financiers accompagnant cette croissance ne peuvent que croître eux aussi, et l’argent consacré à les combler se trouver jeté dans un puits sans fond. Il en résulte non seulement une incitation à immigrer pour bénéficier de la fiction de gratuité qui va de pair avec une incitation au départ de ceux, personnes physiques ou morales qui refusent de payer davantage, mais l’instauration de fait de la médecine à deux vitesses que les défenseurs de l’Etat providence prétendent refuser.
D’un côté, la médecine socialiste créée par l’Etat providence, médecine à laquelle sont condamnés ceux qui n’ont pas le choix et qui, pêle-mêle avec les immigrants venus bénéficier de la fiction de gratuité, doivent se contenter de ce qu’on leur donne : une gestion du rationnement, de la pénurie et de la dégradation, avec délais d’attente, maladies nosocomiales, personnel médical débordé et, souvent, d’une qualité dégradée puisque le nombre de médecins étant insuffisant, on recrute dans des pays en voie de développement où le niveau de formation est inférieur. De l’autre côté, une médecine en osmose avec la mondialisation, avec  des prix libres laissés à la charge du patient, avec, aussi, la possibilité pour le patient d’aller se faire soigner ailleurs que dans leur propre pays.

Système américain
Sans être en parfait état, loin de là (j’ai dit que les exhalaisons issues de l’Etat providence s’étaient insinuées dans tout le monde développé), le système américain fonctionne mieux que le système français et les systèmes européens en général. Et cela pour une raison simple : le principe de l’assurance n’y a pas été complètement détruit, les principes de liberté de choix et de responsabilité individuelle continuent à y jouer un rôle important. Des gens comme Michaël Moore et plusieurs candidats démocrates à la présidence proposent de rapprocher le système américain de systèmes tels le système français. Et il est pathétique et inquiétant de voir que, dans le pays qui est la matrice du nouveau paradigme sur lequel repose la mondialisation en cours, il est des gens pour suggérer que le pays doit s’engager davantage vers l’impasse en laquelle les pays européens sont, à des degrés divers, enlisés. D’autres gens, du côté des think tanks libertariens et conservateurs font d’autres propositions, parfois reprises dans le camp républicain. On y évoque des systèmes de compte épargne santé tel celui exposé dans l’étude du professeur Migué, réalisée pour l’Institut Turgot. On y part de l’idée que sans responsabilisation, sans que la concurrence puisse jouer son rôle, sans que les principes élémentaires de l’économie puissent rentrer en ligne de compte, les systèmes de santé du monde développé vont vers la faillite.
En Europe, en France en particulier, la faillite semble bien plus proche qu’aux Etats-Unis. Dans la mondialisation en cours, l’avantage ira aux pays où l’Etat se centre sur la défense, la sécurité, la préservation de la liberté et le respect des contrats, et le désavantage ira aux pays englués dans le paradigme de l’ère industrielle. C’est déjà le cas.

Capital humain
Dans la mondialisation en cours, l’avantage ira aux pays qui préservent la concurrence, qui favorisent l’organisation en réseau, qui discernent que le capital essentiel pour le futur, le seul capital qui compte, c’est le capital intellectuel et, au delà, le capital humain en général.
Dans la mondialisation en cours, ceux qui sont porteurs d’un capital intellectuel élevé iront se fixer là où leur capital sera le mieux rémunéré et pourra fructifier. Ils ne pourront que fuir, s’ils le peuvent, les endroits où leur capital risquera d’être confisqué ou détérioré.  

La santé fait partie intégrante du capital humain : les dépenses de santé ne font et ne feront que croître dans tous les pays où la mondialisation en cours s’accomplit. Le montant des dépenses de santé ne constitue pas en soi un indicateur pertinent : des gens au capital intellectuel élevé et désireux de préserver leur capital humain pourront dépenser beaucoup pour bénéficier des technologies de la médecine de pointe, les membres d’une population disposant de la liberté de choix et du dynamisme économique pourront choisir d’investir davantage dans leur propre santé.

Le montant des dépenses de santé ne constitue un indicateur négatif que si les dépenses de santé croissent tandis que l’économie stagne et que les dépenses de santé ne viennent pas contribuer à faire fructifier le capital humain et intellectuel, mais viennent se faire au contraire en pure perte dans un contexte de sclérose d’un système épuisé.

La seule "protection sociale"
Puisque le thème de cette séance est « la protection sociale dans une économie globalisée », je conclurai en disant que, dans la mondialisation en cours, la seule protection sociale viable, c’est la liberté de choix, la responsabilité, l’incitation à valoriser son capital intellectuel et humain. Tout ce qui se rapproche de cela est fécond. Tout ce qui s’éloigne de cela est stérile et stérilisateur.

Puisque la matinée est placée sous l’intitulé « Mondialisation et modèles sociaux », je dirai que la simple prétention à avoir un « modèle social » est délétère et destructrice. Comme l’a montré Hayek, l’adjectif « social » veut tout dire et finit par ne plus vouloir rien dire. S’il renvoie, comme c’est en général le cas, à la redistribution et à l’Etat providence, il renvoie à des idées suicidaires dans le contexte en lequel nous sommes. Je parlerais plutôt, pour ce qui me concerne de « mondialisation et de prétentions suicidaires à avoir un modèle social ». Les pays les plus dynamiques, les plus libres, les plus prospères n’ont aucun modèle social. Ils se contentent de préserver la liberté et de créer la prospérité. Le spectre du « modèle social » les surplombe et fait parfois, comme les oiseaux de proie, davantage que les surplomber. On ne peut que leur souhaiter d’éliminer  le spectre.

On aimerait pouvoir souhaiter la même chose à la France et à l’Europe. Malheureusement en France et dans l’Union Européenne, l’idée de « modèle social » est aujourd’hui davantage qu’un spectre, une illusion qu’on s’efforce de préserver.

En voulant préserver cette illusion, on prend un risque bien supérieur à celui de ne pas avoir de « modèle social », celui de n’apparaître dans la mondialisation en cours, que comme une zone de la planète en voie d’être reléguée vers le révolu où gisent les civilisations mortes.